DANE POJAZDU: Rodzaj ubezpieczenia OCACNNWAssistance Rodzaj pojazdu (wymagane) —Proszę wybrać opcję—OsobowyCiężarowyDostawczy do 3,5TCiągnik siodłowyMotocyklMotorowerNaczepaPrzyczepaWolnobieżny Marka pojazdu (wymagane) —Proszę wybrać opcję—Alfa RomeoAudiBMWChevroletChryslerCitroenDaewooDaihatsuDodgeFiatFordHondaHyundaiIsuzuJaguarJeepKIALanciaLand RoverLexusMazdaMercedesMini (BMW)MitsubishiNissanOpelPeugeotPlymouthPorscheRenaultRoverSaabSeatSkodaSubaruSuzukiToyotaVolkswagenVolvoinna marka Model pojazdu (wymagane) Rodzaj paliwa (wymagane) —Proszę wybrać opcję—BenzynaBenzyna+GazDieselHybrydowy / Elektryczny Pojemność silnika (wymagane) —Proszę wybrać opcję—Poniżej 750 cm3750 - 1049 cm31050 - 1249 cm31250 - 1449 cm31450 - 1649 cm31650 - 1849 cm31850 - 2049 cm32050 - 2549 cm3Powyżej 2549 cm3 Liczba drzwi 2/34/5 Rodzaj nadwozia —Proszę wybrać opcję—HatchbackSedanKombiCoupeSUVPick-upInny Rok produkcji (wymagane) —Proszę wybrać opcję—20152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960 DANE WŁAŚCICIELA: Wiek właściciela (wymagane) —Proszę wybrać opcję—101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100 Rok wydania prawa jazdy (wymagane) —Proszę wybrać opcję—20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960 Płeć MężczyznaKobieta Poprzedni ubezpieczyciel (wymagane) —Proszę wybrać opcję—ALLIANZ POLSKAAXA DIRECTAVIVABENEFIACOMPENSAERGO HESTIAGENERALIHDIINTERRISKLIBERTY DIRECTLINK 4MTUPOLSKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃPROAMAPZMPZUUNIQAWARTAinny ubezpieczyciel Wysokość zniżki/zwyżki OC (wymagane) —Proszę wybrać opcję—brak-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%+10%+20%+30%+40%+100% Wysokość zniżki/zwyżki AC (wymagane) —Proszę wybrać opcję—brak-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%+10%+20%+30%+40%+100% Wiek współwłaściciela / użytkownika —Proszę wybrać opcję—101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100 Kod pocztowy (wymagane) Miejscowość Imię i nazwisko (wymagane) Adres email (wymagane) Telefon kontaktowy (wymagane) Dodatkowe informacje Wyślij wypełniony formularz a skontaktujemy się z Tobą w ciągu 24h Dziękujemy za poświęcony czas i zapraszamy do korzystania z naszych usług. Δ
